Geburt im Wandel

Der Ausdruck mag nicht zum Kinderkriegen passen, aber er bringt es auf den Punkt: Gebären ohne Eingriff ist nicht mehr Mode. Ähnlich wie unsere Essgewohnheiten ist nämlich auch die Geburt geprägt von kulturellen und historischen Entwicklungen. An erster Stelle steht heute die Sicherheit, unmittelbar gefolgt von der Wirtschaftlichkeit. Mit bemerkenswerten Folgen: Die interventionsfreie Geburt in der Klinik ist eine Ausnahmeerscheinung geworden. Das Instrumentarium, dessen sich die ärztlichen Geburtshelfer heute bedienen, reicht von der medikamentösen Geburtseinleitung über Lachgas, Single Shots, PDA und Dammschnitt bis zu Saugglocke und Kaiserschnitt. Bei neun von zehn Geburten kommt die eine oder andere und oft auch mehrere der genannten Massnahmen zur Anwendung. Jede dritte ist gar ein Kaiserschnitt. Das ist viel. Und die Kritik an diesem Zustand wächst. Muss das alles wirklich sein?, fragen sich Frauen, Hebammen, Gynäkologen und Gynäkologinnen immer häufiger. Sind wir auf direktem Weg, das ganz normale Gebären ohne medizinische Unterstützung zu verlernen?

Ein Blick zurück macht deutlich, wie tiefgreifend sich das Geburtsgeschehen in den letzten 100 Jahren gewandelt hat. Gemeint ist das Drumherum, das Setting, die medizinischen Möglichkeiten. Nicht aber die Geburt als physiologischer Vorgang, er ist seit Menschengedenken der gleiche. Seit Jahrtausenden ist es für Mutter und Kind von Vorteil, wenn sich das Neugeborene kopfvoran ins Abenteuer Leben stürzt. Für die Mutter ist dieser Vorgang, zumindest im christlichen Abendland, mit Schmerzen verbunden. Ob die Schlange daran die Schuld trifft, weil sie Eva zum Biss in den Apfel vom Baum der Erkenntnis verleitete, worauf Gott sprach: «Unter Schmerzen sollst du gebären», sei dahingestellt. Dass der Geburtsvorgang wehtut, verblüfft beim Blick auf die Anatomie der Frau jedoch kaum. Beckeneingang, Muttermund und Vagina müssen sich innert weniger Stunden zum Geburtskanal von zehn Zentimetern Durchmesser weiten – was allerdings immer häufiger nicht mehr genügt. Das Gewicht von termingeborenen Säuglingen ist in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen, von 3315 Gramm im Jahr 1979 auf 3375 Gramm im Jahr 2012. Hauptgrund: Die Zunahme von übergewichtigen Schwangeren.

Nach dem 2. Weltkrieg war die Hausgeburt Standard

Doch beginnen wir von vorne: Die erste grosse Veränderung geschah, als immer mehr Frauen beschlossen, ihre Kinder nicht mehr im vertrauten Umfeld des eigenen Heims zu gebären. Bis nach dem 2. Weltkrieg war die Hausgeburt Standard, die Entbindung im Spital gerade auf dem Land nicht zuletzt mangels Mobilität wenig attraktiv. In den grösseren Krankenhäusern lagen die Gebärenden oft zu mehreren nebeneinander im Kreisssaal, einzig durch einen dünnen Paravant voneinander abgetrennt. Doch bald galt als rückständig, wer seine Kinder zu Hause mit der Hebamme zur Welt brachte. In den 1960er- und 1970er-Jahren wurde das Geburtsgeschehen vollständig der Hygiene untergeordnet. Die weiss gekachelten Gebärabteilungen waren karg und steril wie Operationssäle, Intimrasur, Einlauf und Mundschutz gehörten zur Routine, die Väter hatten draussen vor der Tür zu bleiben.

Kaum war die Hygienelektion gelernt, durfte das Pendel wieder Richtung mehr Natürlichkeit schwingen. Ethnologie und feinstoffliche Alternativmedizin hielten Einzug. Sogar nüchterne Universitätskliniken öffneten ihre Türen für Mayahocker, Gebärwannen und homöopathische Chügeli; das Licht im Gebärzimmer wurde heruntergedimmt, Jasminduft lag in der Luft, die Frau erhob sich aus der unphysiologischen Rückenlage und durfte die Gebärstellung frei wählen, jedenfalls in fortschrittlichen Spitälern. Werdende Väter wurden angeleitet, gemeinsam mit ihren Frauen die Wehen zu veratmen oder zumindest die verkrampften Körperstellen der werdenden Mütter mit marrokkanischer Rose oder Ylang Ylang zu massieren.

Sectiorate liegt in der Schweiz bei 33 Prozent

In einem nächsten Schritt ging es darum, den Kaiserschnitt zu perfektionieren. Den Notfalleingriff – lange Zeit die Schreckensvision jeder Frau – überlebten noch vor 100 Jahren nur vier von fünf Frauen. Neben medizinischen Errungenschaften wie Antibiotika und Bluttransfusionen erhöhten vor allem die laufend verbesserte Schnitttechnik und die neuen Anästhesiemöglichkeiten ab den 1980er-Jahren die Sicherheit der operativen Geburt. Das hat nicht nur dazu geführt, dass die Sterblichkeit für Mutter und Kind durch die Geburt auf ein Rekordtief gesunken ist, sondern hat auch die Sectiorate in die heutige besorgniserregende Höhe von rund 33 Prozent getrieben; vernünftig wäre laut WHO ein Kaiserschnittanteil von 10 bis 15 Prozent.

Mit der Einführung der schweizweit einheitlichen Fallpauschalen-Abrechnung SwissDRG haben Ökonomen auch im Gebärwesen Schlüsselpositionen besetzt. Seit 2012 erhalten die Geburtsabteilungen von den Krankenkassen nicht mehr die individuellen Kosten vergütet, sondern wählen aus rund zwei Dutzend Möglichkeiten den passenden Pauschalbetrag aus. Will heissen: Das Spital verrechnet für eine komplikationsfreie Geburt immer den gleich hohen Betrag, egal, ob die Frau Gebärzimmer und Hebammendienstleistungen zwei oder zwölf Stunden beansprucht, einen oder fünf Tage nach der Niederkunft nach Hause geht. Doch der Kostendruck pflegt mit und es besteht die Gefahr, dass jede pflegerische und medizinische Leistung nur noch durch die Kostenbrille betrachtet wird.

Diese Tatsache veranlasste den Leiter einer grossen Schweizer Frauenklinik bereits vor einigen Jahren zur Aussage, aus Sicht der Finanzcontroller wäre es am günstigsten, nur noch geplante Kaiserschnittgeburten zu machen. Eine derartige Verarmung der Geburtshilfe wird wohl kaum eintreten. Darauf deuten die Kaiserschnittzahlen der letzten Jahre hin. Stieg die Sectiorate zwischen 1997 und 2007 jährlich im Schnitt um ein Prozent an, verharrte sie in den vergangenen Jahren zwischen 32 und 33 Prozent. Und als US-amerikanische Geburtshelfer im März 2014 ein Konsensus-Papier zur Senkung der Kaiserschnittrate veröffentlichten, war es das erste Mal seit vielen Jahren, dass von diesem Gremium selbstkritische Überlegungen zur medikalisierten Geburtshilfe laut wurden.Neuere Entwicklungen im Geburtswesen zeigen, dass langjährige Standards hinterfragt und Glaubenssätze neu definiert werden. Kurz: Ein Umdenken hat begonnen, das nicht nur die Gesundheit von Mutter und Kind im Auge behält, sondern auch zu mehr Zufriedenheit und Qualität führen soll. Nachfolgend neue und interessante Ansätze, die es zu verfolgen lohnt:

WER KOMMT MIT ZUR GEBURT?

Der Kindsvater? Sicher, wenn er es will. Die wichtigste Begleitperson im Gebärzimmer ist jedoch die Hebamme. Im besten Fall vermittelt sie der Gebärenden das Vertrauen, dass alles in Ordnung ist, auch wenn sich der Muttermund nur zögerlich öffnet; sie kennt Mittelchen und Wege, die viele Stunden dauernden Wehen erträglicher zu machen und weiss, wann es nötig ist, den Arzt zu rufen. Dieser kommt, wenn alles rund läuft, erst unmittelbar vor der Geburt – wenn überhaupt. Dass es auch ohne geht, zeigen die rund zwei Prozent Frauen, die in einem Geburtshaus oder zu Hause gebären. Mittlerweile sind auch Spitäler dazu übergegangen, die von Hebammen geleitete Geburt anzubieten – mit gutem Erfolg. «Ärzte sind für die Pathologie ausgebildet», sagt Christine Loytved, «die Hebamme sollte bereits in der Schwangerschaft die erste Ansprechpartnerin der Frau sein.» Wo dies Realtität ist, wie in Holland, ist die Kaiserschnittrate nur fast halb so hoch wie in der Schweiz.» In vielen Geburtskliniken gibt es die Möglichkeit, mit einer Beleghebamme zu gebären: Sie wird bereits in der Schwangerschaft konsultiert und garantiert, bei der Geburt dabei zu sein. Schichtwechsel gibt es kaum. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Frau leichter gebären kann, wenn sie von einer Vertrauensperson begleitet wird. Dies ist auch die Idee der Geburtsbegleitung durch eine Doula. Diese geburtserfahrene Frau steht der Gebärenden während den Wehen zur Seite, vermittelt Sicherheit und Geborgenheit. Doulas sind heute in Spitälern akzeptiert, müssen aber von der Frau engagiert werden. Wie auch für die Beleghebamme werden die Kosten für die Doula von den Krankenkassen nur zum Teil oder gar nicht übernommen.

GEBURTSBEGINN

Die medikamentöse Geburtseinleitung nimmt zu – zwischen 2008 und 2012 ist sie von 17 auf 21 Prozent gestiegen. Die Schonfrist von zwei Wochen, die man Hochschwangeren bis vor kurzem noch gewährte, ist geschrumpft: Die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG empfiehlt mittlerweile die Einleitung, wenn die Geburt sieben Tage über dem Termin ist, bei Frauen über 40 bereits am Geburtstermin. In den USA propagieren manche Kliniken die Einleitung bereits vor dem Ende der 40. Schwangerschaftswoche. Christine Loytved, Gesundheitswissenschaftlerin und Dozentin für Hebammenforschung an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, erklärt den Grund: «Man hat damit angefangen, die Anzahl der Totgeburten nicht mehr auf die Anzahl der Geburten in der entsprechenden Schwangerschaftswoche, sondern auf die Anzahl der noch andauernden Schwangerschaften zu beziehen – worauf das Risiko für eine Totgeburt nach Schwangerschaftswoche 40 plötzlich statistisch und ver-meintlich auch klinisch relevant wurde.» Loytved ist der Ansicht, dass neue Berechnungsarten nötig sind, da die Vorerkrankungen der Schwangeren berücksichtigt werden müssen. Ausserdem dürften die Risiken und Schwierigkeiten einer Geburtseinleitung nicht ausser Acht gelassen werden. Diese können sein: starke, sehr schmerzhafte und länger dauernde Wehen, die Gefahr eines Gebärmutterrisses, mehr Schmerzmittel, häufigerer Einsatz von operativer Geburtshilfe wie Zange oder Kaiserschnitt, stärkere Nachblutungen, ein geschwächtes und eventuell auch zu früh geborenes Kind. Fragwürdig findet Christine Loytved die frühe Geburtseinleitung auch wegen einer weiteren Tatsache: Studien zur Schwangerschaftsdauer zeigen, dass Faktoren wie das Alter der Gebärenden, deren Ethnie oder das Geschlecht des Ungeborenen einen Einfluss haben können. «Es wäre viel gewonnen, wenn wir nicht einen einzelnen Tag als Geburtstermin, sondern einen Geburtszeitraum von etwa 15 Tagen benennen würden. Den Schwangeren würde es viel Stress ersparen», so die Wissenschaftlerin.

SCHMERZ, LASS NACH!

Das Schmerzempfinden eines jeden Menschen ist anders. Schmerzlindernde Massnahmen sollten deshalb jeder gebärenden Frau zur Verfügung stehen, wenn sie dies will. Wichtig zu wissen ist jedoch, dass Faktoren wie die Umgebung oder der momentane Stresslevel die Fähigkeit, Schmerz zu ertragen, beeinflussen. Opiate und Periduralanästhesie sind heute in allen Geburtskliniken verfügbar, Lachgas erlebt gerade ein Comeback. Nur an einzelnen Kliniken angeboten wird die PCA (Patienten kontrollierte Analgesie), wobei sich die Gebärende ein für sehr kurze Zeit wirksames Morphinpräparat bedarfsgerecht verabreicht. Einzelne Geburtskliniken arbeiten in der Schlussphase der Geburt mit dem «Single Shot», einer Betäubung via Periduralkanal, die nur kurzzeitig wirkt.

STEISSLAGE

Drei Prozent der Kinder drehen sich bis zur Geburt nicht in die Kopflage und wollen mit den Füssen oder dem Hinterteil voran auf die Welt kommen. Seitens der Geburtshelfer braucht es ausgeprägte manuelle Fertigkeiten, um ein Kind sicher aus dieser Lage zu entbinden; die sogenannte Beckenendlage (BEL) gilt unter Hebammen und Gynäkologen als Königsdisziplin. Heutzutage kommt es in dieser Situation jedoch fast immer zum Kaiserschnitt. Den Ausschlag dafür gab die Hannah-Studie, die zwischen 1997 und 2000 untersuchte, welche Geburtsart bei BEL für Mutter und Kind vorteilhafter ist. Die Resultate zeigten bei vaginaler Geburt ein schlechteres Neugeborenen-Outcome, worauf, ausgehend von den USA und Kanada, der Kaiserschnitt bei BEL zur Norm wurde. «Inzwischen ist klar, dass die Studie schwerwiegende methodologische Mängel hat und die Resultate nicht einer evidenzbasierten Medizin entsprechen», sagt Markus Santer, der zur Steissgeburt 2011 eine Masterarbeit verfasst hat. «Weil die Geburtsarten gleichwertig sind, empfehlen Länder wie Belgien oder Schweden heute wieder eine vaginale Geburt», so der Leitende Arzt der Geburtshilfe im Spital Muri AG. Nun ist jedoch ein neues Problem aufgetaucht: In der Schweiz sind es pro Jahr nur rund 2400 Kinder, die am Geburtstermin in Steisslage sind; 92 Prozent davon wurden in den vergangenen Jahren mit Kaiserschnitt geboren. Bei jährlich 200 Steissgeburten, verteilt aufs ganze Land, ist schnell klar, dass viele, insbesondere jüngere Hebammen und Gynäkologen bisher kaum Erfahrung damit sammeln konnten. Das Dilemma: «Weil sich viele Schwangere eine vaginale Steissgeburt wünschen, wird diese im Vorgespräch angeboten – um dann unter der Geburt bei der kleinsten Regelwidrigkeit auf einen Kaiserschnitt umzustellen», so Santer. Gefährlich sei dies weder für die Mutter noch für das Kind, doch meist sei bereits im Vorfeld klar, dass die Chancen für eine vaginale Geburt gering seien, wenn die Geburtshelfer, die gerade Dienst haben, zu wenig routiniert sind auf diesem Gebiet. Wer eine Steissgeburt wünscht, erkundigt sich zum Beispiel am Infoabend der Geburtsklinik über die Möglichkeiten. Grundsätzlich sind Steissgeburten in kleineren Landspitälern häufiger als in Universitätsspitälern oder Privatkliniken.

WOCHENBETT

Wenn nach der Geburt keine Komplikationen auftreten, werden Mütter und Säuglinge heute möglichst bald nach Hause entlassen – oft vor dem Milcheinschuss und manchmal ohne das Neugeborene gebadet zu haben. Umso wichtiger ist, dass die junge Familie nach der Entlassung aus dem Spital von einer Hebamme zu Hause weiterbetreut wird. Ist dies nicht der Fall, sind Komplikationen und Wiedereintritte häufiger, wie Studien zeigen. Seit rund eineinhalb Jahren unterstützt das Projekt FamilyStart in Basel Frauen mit Neugeborenen im Alltag. Allen Klientinnen des Universitätsspitals und des Bethesda-Spitals steht von 8 bis 20 Uhr gratis eine Helpline zur Verfügung, die von frei praktizierenden Hebammen betrieben wird. Diese helfen, medizinische, soziale und organisatorische Fragen zu klären und vermitteln Hebammen für die Betreuung zu Hause. Im vergangenen Juni wurde FamilyStart mit dem Förderpreis des Forums Managed Care ausgezeichnet. In der Region Zürich ist ein Schwesterprojekt von FamilyStart im Aufbau.