Wer zahlt, befiehlt

Die Zahl ist mittlerweile ein Allgemeinplatz: Jedes dritte Kind kommt heute in der Schweiz per Kaiserschnitt auf die Welt. Viele Frauen wünschen sich beim nächsten Mal aber eine natürliche Geburt. Beste Chancen dafür bieten die Geburtshäuser. Hier gebären acht von zehn Frauen mit vorgängigem Kaiserschnitt normal. Zwei werden ins Spital verlegt, wo eine spontan und die andere mit einer Sectio entbunden wird. Seit dem 1. Januar 2015 ist jedoch alles anders. Der Zürcher Regierungsrat hat nämlich im vergangenen Jahr entschieden, den Leistungsauftrag für die Geburtshäuser diesbezüglich zu beschränken. Frauen, die schon mal einen Kaiserschnitt hatten, sollen also nicht mehr in einem Geburtshaus gebären; weil der Kanton die Kosten stationärer Behandlungen zu 55 Prozent trägt, will er auch entscheiden, was er bezahlt. Der Grund für die Einschränkung: die Sicherheit. Wird nämlich eine Frau nach einem Kaiserschnitt erneut schwanger, besteht das Risiko, dass die Narbe an der Gebärmutter reisst, weil sie eine Schwachstelle darstellt. Selten tritt die sogenannte Uterusruptur während der Schwangerschaft auf, etwas häufiger bei der Geburt, laut Schweizerischer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG bei 7 von 1000 Frauen. Verschiedene Faktoren beeinflussen das Risiko: Operationstechnik, Wundheilung, zeitlicher Abstand zwischen Sectio und erneuter Geburt sowie eine forcierte Geburtseinleitung. Viele Risse bleiben unbemerkt und ohne Folgen. Laut Studien treten bei 1 bis 2 von 1000 Frauen Komplikationen auf, die für Mutter und Kind gefährlich werden können, zum Beispiel wegen grossem Blutverlust. Rasches Handeln ist dann zwingend, das heisst: Notfallkaiserschnitt, unter Umständen Bluttransfusionen.

Sanktionen angedroht

Die beiden Geburtshäuser des Kantons, «Delphys» in der Stadt Zürich und «Zürcher Oberland» in Bäretswil, wollen den Entscheid des Regierungsrats nicht hinnehmen. «Wir sind seit 2012 auf der Spitalliste und haben einen Leistungsauftrag », sagt Bea Angehrn, Geschäftsleiterin im Geburtshaus «Zürcher Oberland» und langjährige Hebamme. «Bei uns arbeiten bestens ausgebildete Fachfrauen, die genug Erfahrung im geburtshilflichen Handwerk haben, um auch Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt sicher durch die Geburt zu begleiten und zu erkennen, wann allenfalls ärztliche Hilfe nötig ist.» Die beiden Geburtshäuser haben deshalb im Dezember exemplarisch zwei Fälle angefochten, für welche die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (GDZ) die Übernahme der Kosten verweigerte und bei Zuwiderhandlungen mit Sanktionen wie einer «Busse bis zum Entzug des Leistungsauftrags» gedroht hatte. Zudem wurde der St. Galler Rechtsprofessor Rainer J. Schweizer mit einem Rechtsgutachten beauftragt zur Frage, ob der Entscheid des Zürcher Regierungsrats überhaupt mit der Bundesverfassung und den einschlägigen Gesetzen vereinbar sei – nicht zuletzt, weil dieser weitreichende Konsequenzen hat: Bereits mehr als die Hälfte der Kantone hat die Zürcher Richtlinien übernommen und zahlt seit Anfang Jahr eine Geburtshausgeburt bei Status nach Kaiserschnitt nicht mehr.

Schweizer kommt in seinem 18-seitigen Gutachten zum Schluss, dass den Kantonen im Rahmen der Spitalplanung die Rechtsgrundlage fehlt, «medizinische Indikationen zur Grundlage von absoluten Leistungsverweigerungen zu machen», ganz besonders dann nicht, wenn es um «langjährig bewährte und bis dato medizinisch anerkannte Leistungen geht, die wirtschaftlich und qualitativ hochwertig erbracht werden können». Er betont zudem, dass die Verweigerung der Kostenübernahme eine verfassungsrechtlich unzulässige Einschränkung der Wahlfreiheit und Selbstbestimmung der schwangeren, vor der Entbindung stehenden Frau darstellt. Laut einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte von 2010 soll eine Frau selber bestimmen können, wo und mit wem sie ihr Kind gebärt, auch wenn «im Hinblick auf den Schutz des ungeborenen Kindes verschiedene Gesichtspunkte zu beachten sind», so Schweizer. Doch die GDZ zeigt sich unnachgiebig. Nach mehrmonatiger Prüfung des Dossiers durch den kantonalen Rechtsdienst lag Ende April die 25-seitige Rekursantwort vor. Fazit: Der Rekurs sei vollumfänglich abzuweisen. Anwältin Monika Gattiker, welche die Geburtshäuser in dieser Sache vertritt, sagt: «Die Gesundheitsdirektion ist auf die wesentlichen Fragen juristisch gar nicht eingegangen, was zeigt, dass sie wenig entgegenzusetzen hat.»

Sicherheit gegen Vertrauen

Zwei Welten prallen aufeinander. Hier die Sicherheitswelt der Geburtskliniken, wo durch engmaschige Kontrollen und Screenings auf Risiken und den schlimmstmöglichen Fall fokussiert wird, den es um jeden Preis zu verhindern gilt. Auf der anderen Seite die Vertrauenswelt der Geburtshäuser. Hier bauen Hebammen auf ihr geburtshilfliches Können und darauf, dass jeder Frau das Wissen über einen natürlichen Geburtsverlauf innewohnt. «Für mich ist schwer nachvollziehbar, wieso eine Frau mit Status nach Kaiserschnitt in einem Geburtshaus ein vermeidbares Risiko eingehen will», sagt Michael Vetter, Arzt und Abteilungsleiter der GDZ. «Auch im Spital werden die Frauen hauptsächlich von Hebammen betreut.»

Das stimmt, aber nur bedingt. In einem Geburtshaus gibt es die 1:1-Betreuung, das heisst, eine Hebamme steht einer Gebärenden ständig zur Verfügung. Im Spital ist eine Hebamme für mehrere Frauen zuständig, wechselt also von einem Raum zum anderen, hat für die einzelne oft nur wenig Zeit und am Ende entscheidet der Arzt über Interventionen wie Geburtseinleitung, Wehenbeschleunigung, operative Entbindungen und Dammschnitt. Auch lässt man den Frauen im Geburtshaus mehr Zeit, sowohl für die eigentliche Geburt, wie auch im Fall einer Übertragung. Diese Unterschiede führen dazu, dass es in einem Spital heute kaum mehr möglich ist, interventionsfrei zu gebären, nämlich nur noch in 5 bis 10 Prozent der Fälle. Geburtshäuser zeichnen sich durch das Gegenteil aus: 85 Prozent der Frauen gebären aus eigener Kraft. Für Bea Angehrn ist deshalb klar: «Die GDZ ist parteiisch und klar auf der Seite der Ärzte – wie sonst ist es zu erklären, dass nichts gegen eine seit Jahren um 20 Prozent zu hohe Kaiserschnittrate unternommen wird, obwohl die WHO und sogar das Bundesamt für Gesundheit auf die Sectio-Risiken für Mutter und Kind hinweisen?»

Jede Geburt, auch ohne vorangegangen Kaiserschnitt, birgt Risiken, wie auch der Gang über den Fussgängerstreifen, ja, das Leben selbst. Soll der Staat entscheiden dürfen, wo und welchem Risiko wir uns aussetzen? «Es lohnt sich, den Fall ans Verwaltungsgericht weiterzuziehen», sagt Rechtsprofessor Schweizer. Auch für Bea Angehrn ist klar: «Wir kämpfen weiter.»

Brief an die Gesundheitsdirektion

Die Gesundheitsdirektion Zürich (GDZ) hat im vergangenen Januar Post vom Ehepaar Reinhard Bruggesser erhalten. Darin schilderte dieses der kantonalen Behörde sein ganz persönliches Adventsmärchen: «Vor wenigen Tagen kam in der wunderbar geschützten und ruhigen Atmosphäre des Geburtshauses «Zürcher Oberland» unser viertes Kindlein auf natürlichem Weg schnell, heil und wohlbehalten zur Welt!» Das Paar erklärt, was daran so ausserordentlich ist: Vor neun Jahren hatte Susann Reinhard wegen Geburtsstillstand einen Kaiserschnitt. Ein MRI rund zwei Monate nach der Sectio ergab, dass ihr Becken für eine vaginale Geburt zu eng war, weshalb das Kantonsspital Winterthur ihr beim nächsten Kind eine spontane Geburt verweigerte. «Für mich als Frau war es enorm wichtig, nochmals die Möglichkeit zu erhalten, natürlich zu gebären», sagt die 40-Jährige, der als Osteopathin das Gesunde im Mensch am Herzen liegt. Das Geburtshaus «Zürcher Oberland» gab ihr diese Gelegenheit, unter Einhaltung der nötigen Sicherheitsvorkehrungen. Und wirklich: Es klappte, nach 6 Stunden Wehen war Aylin da.

Das war 2008. 2011 ein neuerliches kleines Wunder: Das Gewicht des dritten Kindes wurde kurz vor der Geburt auf 4,5 Kilogramm geschätzt, im Spital hätte man in dieser Situation erneut von einer vaginalen Geburt abgeraten, nicht so im Geburtshaus. Dank professioneller Begleitung durch die Hebamme und ausreichend Zeit ging auch beim dritten Mal alles gut; Malin brachte gar 4, 65 Kilogramm auf die Waage. 2014 nun Mias, das Adventsmärchen und vierte Kind der Familie.

Die vierfache Mutter hat dieses Mal doppeltes Glück gehabt: Wäre Mias einen Monat später auf die Welt gekommen, wären die Kosten für seine Geburt mit der Kaiserschnitt-Vorgeschichte seiner Mutter nicht mehr wie bisher übernommen worden. So hat es der Zürcher Regierungsrat im vergangenen Jahr auf den 1. Januar 2015 beschlossen. Unfassbar für Reinhard: «Die Atmosphäre in einem Geburtshaus ist viel ruhiger als im Spital. Die Hebammen vermitteln Vertrauen in den natürlichen Geburtsprozess, ich fühlte mich aufgehoben und bestens begleitet.» In ihrem Brief bitten sie und ihr Mann deshalb die GDZ, den Entscheid rückgängig zu machen. Eine Antwort darauf hat das Paar nie erhalten.